Vraag hier Uw Mobiliteitspas aan :

De prijs van de mobiliteitspas is afhankelijk van de leeftijd en het aantal kilometers van Uw auto :

Uw komt in aanmerking voor de mobiliteitspas van € 55,- per 12 maanden als Uw auto voldoet aan :

- Jonger dan 120 maanden op datum van aanvraag van 1ste pas

- Minder dan 200.000 km gereden heeft

- Regelmatig in onderhoud is binnen het PCA Netwerk

Voldoet Uw auto niet aan bovenstaande voorwaarden dan is de prijs vanaf € 92,50 per 12 maanden.

Het exacte bedrag zulen wij U z.s.m. mededelen, voor dat de overeenkomst ingaat.

Verlenging van Uw bestaande pas moet plaats vinden VOOR de vervaldatum.

Uw gegevens :

Dhr/Mevr

Voorletters*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Uw telefoonnummer*

E-Mail adres*

Kenteken van Uw auto*

Merk

Type Auto

Bouwjaar

Kilometerstand van de auto op dit moment :*

Aankoop datum Auto

Ingangsdatum Mobiliteitspas*

Verlenging van bestaande pas : Ja Nee NVT

Vink het Vak aan