Vraag hier Uw Mobiliteitspas aan :

De prijs van de mobiliteitspas is afhankelijk van de leeftijd en het aantal kilometers van Uw auto :

Uw komt in aanmerking voor de mobiliteitspas van € 55,- per 12 maanden als Uw auto voldoet aan :

- Jonger dan 120 maanden op datum van aanvraag van 1ste pas

- Minder dan 200.000 km gereden heeft

- Regelmatig in onderhoud is binnen het PCA Netwerk

Voldoet Uw auto niet aan bovenstaande voorwaarden dan is de prijs vanaf € 92,50 per 12 maanden.

Het exacte bedrag zulen wij U z.s.m. mededelen, voor dat de overeenkomst ingaat.

Verlenging van Uw bestaande pas moet plaats vinden VOOR de vervaldatum.

Bij tussentijdse wijziging van voertuig vindt geen restituatie plaats, de pas kan tussentijds niet worden omgeschreven op een ander voertuig.

Uw gegevens :

Dhr/Mevr

Voorletters*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Uw telefoonnummer*

E-Mail adres*

Kenteken van Uw auto*

Merk

Type Auto

Bouwjaar

Kilometerstand van de auto op dit moment :*

Aankoop datum Auto

Ingangsdatum Mobiliteitspas*

Verlenging van bestaande pas : Ja Nee NVT

Vink het Vak aan